la telemedicina "francese"

Inaugurato il 10 ottobre del 2008, l'IISIST rappresenta per gli industriali e per i medici un luogo tecnico di sperimentazioni e dimostrazioni, nonché un Data Center per garantire la ricerca e lo sviluppo /interoperabilità dei sistemi. Presso l'Istituto si effettuano dei corsi di formazione medica e degli studi d'impatto in un sistema di formazione sanitario complesso.
Lo scopo dell'IISIST è testare delle evoluzioni tecnologiche in un contesto globale, per poi valutare e calcolare l'impatto di queste evoluzioni in ambito sanitario ed elaborare uno strumento pedagogico di presentazione del sistema d'informazione della salute attuale e futura.




La telemedicina è inserita come asse strategico dalla DHOS (amministrazione centrale). Essa è largamente utilizzata in due grandi ambiti: la valutazione medica telematica attraverso il trasferimento di immagini mediche e la videoconferenza.
Il trasferimento d'immagini mediche necessita di essere ulteriormente sviluppato, occorre dotare maggiormente gli stabilimenti pubblici e privati di mezzi tecnologici e sistemi di web conference per favorire il dialogo tra i professionisti della salute.
Questi mezzi tecnici devono anche essere migliorati per la creazione di informatiche più potenti. L'infrastruttura delle reti non permette ancora di trasmettere in modo fluido le immagini mediche che sono pesanti e molto numerose.
Per ciò che riguarda l'aspetto finanziario, bisogna invece quotare gli atti di telemedicina, ovvero finanziarli allo stesso titolo di un esame tradizionale. Nella nostra regione, con l'accordo del Consiglio Nazionale dei Medici, abbiamo trovato un modo di finanziare l'atto di telediagnosi. Questo vuol dire che lo stabilimento che chiede una telediagnosi ad un medico esterno alla sua struttura, paga il medico per atto intellettuale con una percentuale di forfait tecnico. In alcune regioni, la telemedicina è inserita nel SROS (Schema Regionale di Organizzazione Sanitaria), questo SROS rappresenta il foglio di rotta del sistema sanitario nazionale per 5 anni.
- Quanti ospedali garantiscono dei servizi di telemedicina? Ci faccia qualche esempio...
Nella nostra regione il 100% degli ospedali MCO (strutture che posseggono reparti di Medicina Generale, Chirurgia e Ostetrica) utilizzano la telemedicina. Questi si servono di tecniche AVC, ovvero l'utilizzazione della video-valutazione telematica che permette attraverso una telecamera di discutere con i pazienti e con i medici per migliorare la qualità delle diagnosi. Questo sistema utilizza anche il trasferimento di immagini mediche (IRM, Scanner).

telediagnosi nei tumori del seno

Prospettive della telediagnosi nei tumori del seno

 

Il tumore al seno è, purtroppo, una delle malattie più comuni e diffuse a livello mondiale, ed è la seconda causa di morte tra le donne.
Questa patologia non è più solo un “privilegio” dei Paesi occidentali sviluppati, ma sta aumentando anche in Paesi con carenza di risorse.
Non va dimenticato, inoltre, che una buona parte delle donne alle quali è diagnosticato un tumore al seno ha meno di 50 anni e che la mammografia, seguita da un trattamento appropriato, previene ogni anno migliaia di decessi.
L’Organizzazione mondiale della Sanità sta insistendo da molti anni per una attenta politica di prevenzione: una diagnosi precoce è la più concreta e realistica opportunità per ridurre il rischio di interventi aggressivi o di mortalità, per cui tutti i Paesi sono invitati ad implementare una efficiente “rete” di servizi (Centri per la prevenzione del tumore al seno) per uno screening regolare e permanente. Secondo l’ organizzazione i decessi potrebbero diminuire di almeno un terzo se fosse più diffusa la pratica della prevenzione.
Parallelamente, assistiamo a una progressiva riduzione del numero di radiologi specializzati nella diagnosi del tumore al seno nel mondo. Il decremento è causato da due principali fattori: il calo fisiologico da pensionamento e le l’aumento delle cause civili.
Per sopperire e invertire questo trend, oggi si può fare molto grazie alle tecnologie informatiche. La tele-diagnosi è la tele-mammografia sono ora una possibilità concreta. Grazie alle opzioni offerte da nuovi algoritmi di compressione specifici per le immagini DICOM, alle piattaforme di scambio WEB 2.0 in grado di operare su reti internet aperte in completa sicurezza per la privacy dei dati scambiati, possono formarsi vere e proprie reti di eccellenza a sostegno dei paesi meno sviluppati. La rete (WEB) è globale, ed è l’unica vera fonte di approvvigionamento a basso costo per il reperimento di competenze da paesi sviluppati o più fortunati.

li strumenti del progetto sono:

• un digitalizzatore  che “digitalizza” le mammografie analogiche già sviluppate in tempo reale (l’acquisizione dell’immagine avviene in meno di cinque secondi), permettendone una diffusione via web al pari delle versioni ottenute con le più moderne macchine digitali;
• un algoritmo di compressione e crittazione a 256bit che, riducendo il peso delle immagini mammografiche fino a 65:1, senza perdita di dati visibili e garantendo il mantenimento dei dati diagnostici, ne consente la trasmissione via internet;
• una “virtual meeting room” dove i migliori esperti di ogni Paese si possono confrontare e condividere diagnosi nuove metodologie, risolvere casi clinici, in modo multidisciplinare.
• la migliore “best practice” inglese per la realizzazione di programmi di screening ad hoc congiunti, sostenuti da parametri di qualità verificati costantemente durante tutto il percorso, anno dopo anno.
• una piattaforma e-learning WEB 2.0 per garantire una formazione a distanza adeguata a giovani radiologi che vogliano operare in team in campo mammografico, con l’assistenza di Specialisti riconosciuti a livello internazionale.

 Vi sono ottime ragioni per avviare queste politiche di prevenzione. Senza voler enfatizzare gli aspetti umani, facilmente comprensibili a tutti, esistono anche motivazioni economiche di altissimo rilievo.

Il recupero dei dispositivi analogici tradizionali per mammografia, ancora più che attuali per la qualità del referto, è quindi un’ opzione da non sottovalutare per diffondere una metodologia di prevenzione efficace. Altrettanto importante è il recupero delle vecchie mammografie le quali, una volta digitalizzate, potranno andare a completare la cartella clinica elettronica ed essere così sempre a disposizione del radiologo.

Applicazioni di Telediagnostica

Applicazioni di Telediagnostica

Numerosi studi economico-statistici prevedono che nell’arco dei prossimi 10 anni vi sarà una diminuzione drammatica dei test diagnostici eseguiti in laboratori ospedalieri centralizzati a favore di test eseguiti direttamente nello studio medico o nel presidio intermedio, nell'ambito della struttura territoriale.
Questo permetterà di ridurre i costi delle analisi, contenendo le spese di raccolta e distribuzione dei campioni clinici, di funzionamento dei laboratori, di addestramento e gestione di personale specializzato.
Sarà inoltre possibile aumentare il significato e la penetrazione clinico-diagnostica del test attraverso analisi più immediate, effettuare diagnosi più precoci e sviluppare terapie farmacologiche personalizzate grazie al monitoraggio continuo del paziente.



Tuttavia, poiché l’intervento di personale medico specializzato è fondamentale per effettuare una diagnosi accurata e decidere la terapia adeguata, il test presso un presidio intermedio deve essere integrato in un sistema di telemedicina.
Il concetto fondamentale che sta alla base dello sviluppo della telemedicina è “muovere l’informazione diagnostica e non il paziente”.
Lo scambio a distanza di informazioni diagnostiche può permettere di esaminare e trattare il paziente senza doverlo portare in ospedale, mantenendo allo stesso tempo un elevato livello di assistenza medica specializzata.
Le tecniche di telemedicina permetteranno anche di eliminare gli errori di dosaggio dei farmaci, in certi casi potenzialmente letali, attraverso l’uso di dispositivi automatici di dispensazione del farmaco controllati a distanza. Tali dispositivi, che renderanno disponibile al paziente soltanto il dosaggio stabilito dal medico, risulteranno particolarmente utili in pazienti anziani o comunque in grado di assumere autonomamente il farmaco ma non di seguire correttamente un protocollo terapeutico.
Inoltre, la telemedicina permetterà di eliminare il fattore emotivo legato all’esecuzione del test da parte del paziente, in quanto i risultati dell’analisi gli verrebbero resi noti soltanto dopo la valutazione critica da parte di personale medico specializzato.

La telediagnostica in tempo reale implica che il medico che ha in carico il paziente ed il medico specialista del centro di riferimento possano interagire mediante un applicativo di videoconferenza e scambiare i dati medici condividendo la cartella clinica elettronica.

Teleradiologia

Settori di sviluppo della Teleradiologia

Attualmente, nell’area dell’imaging diagnostico, sono tre i settori in forte espansione mondiale legati alla telecomunicazione.
Teleconsulto radiologico: attività di consulenza a distanza tra Medici, generalmente da due siti comunicanti su reti informatiche più o meno dedicate. L’utilizzo anche delle immagini richiede particolari attrezzature che ne consentano la trasmissione in maniera corretta. E’ possibile e realizzabile, peraltro, anche un teleconsulto interattivo tra vari medici, specialisti radiologi o medici nucleari e specialisti di altre discipline, con condivisione delle immagini e di ogni altra informazione clinico-anamnestica per la formulazione di un blend finale: la diagnosi.
Telediagnosi: si tratta di una diagnosi radiologica effettuata su immagini provenienti da distanza con la tecnologia che supporta la teleradiologia; tutti gli elementi anamnestici e clinici necessari per poter elaborare un referto conclusivo risultano obbligatoriamente allegati.
Come nel caso del teleconsulto, forse anche in modo più rigoroso, vanno elaborati dei protocolli operativi concordati e condivisi da tutti gli operatori coinvolti nella Telediagnosi, accettati e formalizzati con atti ufficiali.
Questi protocolli devono contenere tutte le modalità di attivazione, di accesso e di espletamento della Telediagnosi.
Teledidattica: si tratta di didattica a distanza, già collaudata in varie esperienze universitarie. Le tecnologie di comunicazione implicate possono essere diverse e possono consistere nella presentazione e discussione di casi clinici in remoto, in teleconferenza, nella consultazione di database di immagini (es.: http://www.eurorad.org) di serie omogenee di casi che mettono in grado il discente di avvalersi dell’esperienza di insegnanti indipendentemente dal luogo in cui si trovano e dal tempo in cui possono rendersi disponibili.
Ciò permette l’apprendimento individuale come risultato di un processo formativo ed informativo di gruppo, con condivisione di obiettivi e valori e la volontà di mettere insieme esperienze individuali a vantaggio di tutti i medici che si collegano al sito di riferimento.

La tecnologia RIS/PACS nelle strutture ospedaliere

La tecnologia RIS/PACS facilita notevolmente il lavoro nell’ambito ospedaliero, consentendo la rapida trasmissione di referti e immagini radiologiche su un’area più vasta.

La tecnologia RIS/PACS (Radiology Information System & Picture Archiving and Communication System) ha incrementato la funzionalità della gestione delle informazioni. Il sistema digitale per le Radiologie RIS/PACS, realizzato grazie alla collaborazione di importanti imprese quali Siemens, Agfa, Medas, Mazzanti e Telecom Italia, comporta un’importante innovazione nell’archiviazione e trasmissione di dati tra le strutture ospedaliere, ma anche un tempestivo confrontodei dati, tra medici operanti in diverse strutture. Il RIS (Radiology Information System) è il sistema di gestione delle attività delle Radiologie, in pratica una tracciatura del flusso di lavoro e delle fasi che intercorrono dalla prenotazione all’esito della prestazione medica. Attraverso questo sistema informativo, possono essere gestiti i dati dei pazienti su un’area più vasta. Il PACS (Picture Archiving and Communication System) è un sistema computerizzato che si occupa dell’archiviazione digitale delle immagini radiologiche, e della loro celere trasmissione e visualizzazione su workstation, collegate tramite Internet. Al paziente verrà dunque consegnata non più la lastra, ma un semplice CD-Rom, contenente gli esami radiologici. I vantaggi ottenuti attraverso il sistema RIS/PACS sono dunque: una gestione informatizzata e sicura dei dati; una notevole riduzione del tempo di esecuzione dell’esame, grazie ad una condivisione più rapida dei dati, che consente di accedere in tempo reale a esami precedenti del paziente (eseguiti in qualsiasi struttura ospedaliera); inoltre questo sistema favorisce la possibilità di correggere in modo rapido eventuali errori commessi durante l’acquisizione dell’immagine; infine, un vantaggio riguarda anche l’aspetto economico, dal momento che l’archiviazione digitale delle immagini evita il costo di sviluppo e di archiviazione delle pellicole, nonché i costi dovuti all’impiego del personale nella sicurezza degli archivi che diventano facilmente gestibili.

Sistema informatico radiologico

Processo di refertazione 

Il processo di refertazione parte dalla prenotazione o comunque dal primo approccio alla struttura da parte del paziente per arrivare alla chiusura amministrativa delle attività effettuate, e prevede le seguenti fasi, informatizzate o meno a seconda del contesto ospedaliero:

PRENOTAZIONE	Primo approccio dal paziente alla struttura, spesso telefonico, consiste nell'identificare una disponibilità ai fini dell'esecuzione degli esami prescritti. Potrebbe essere gestita da un CUP ed importata dal RIS (di solito tramite messaggi HL7) e tipicamente viene differenziata fra esterni (gestiti da segretarie) ed interni (gestiti da segretarie o da TSRM). Le urgenze vengono gestite con priorità differenti a seconda del loro grado. nei casi più avanzati, il RIS è in grado di stampare lettere di conferma appuntamento o di spedire email per conoscenza al medico di base.
ACCETTAZIONE	Il paziente si presenta di persona e viene identificato dal personale della Radiologia, che provvede ad inserire nel RIS i dati necessari alla rendicontazione e stampare se necessario la modulistica richiesta. Alcuni RIS prevedono anche la gestione della cassa. In questa fase, il RIS genera i riferimenti relativi all'esame, che lo individueranno nell'archivio (es. numero dello studio) secondo il protocollo DICOM.
AGENDE DI SALA o WORK-LIST	Importanti strumenti informatici utilizzati per la produzione del programma giornaliero di sala o per verificare l'attività del giorno.
ESECUZIONE o ESPLETAMENTO	Il personale in sala si accerta dell'identità del paziente e si occupa di inserire quesito clinico (TSRM) e dati anamnestici (Medico esecutore o Specializzandi). In questa fase possono venire registrati i componenti dello staff di esecuzione, importante nel caso l'esame richieda mezzi di contrasto o altri farmaci.
CONSUMO e MAGAZZINO	Normalmente a cura dei TSRM, in queste fasi vengono inseriti i dosaggi utilizzati per tarare la modalità (ove abbia senso) e ci si occupa di scaricare (anche in forma automatica, dipendente dagli esami eseguiti) il materiale dal magazzino. Ove sia previsto, vengono registrati anche i dati di dose fornita al paziente durante l'esame.
REFERTAZIONE e TRASCRIZIONE	I Radiologi, esaminando le immagini e consultando i precedenti del paziente, effettuano la refertazione. La trascrizione del referto può essere effettuata manualmente o con strumenti di riconoscimento vocale dal Radiologo stesso oppure può essere dettata su dittafoni analogici o digitali (in questo caso il file audio può essere salvato dal RIS) e demandata alle Dattilografe o a sistemi di riconoscimento vocale in differita. Tipicamente i referti vengono indicizzati per permettere la ricerca con parole chiave e vi vengono associate codifiche anatomopatologiche come l'ACR o l'ICD9CM.
FIRMA e STAMPA	Il Radiologo che ha effettuato l'indagine diagnostica o un Radiologo di sua fiducia rivede il testo inserito e provvede a validarlo con la firma autografa o con la firma digitale, rendendolo disponibile alla consegna. In un sistema completo, il RIS spedisce il testo del referto al PACS tramite un messaggio HL7 (ORU) oppure tramite file DICOM (SR). Il referto firmato resta l'unica copia opponibile a terzi.
CONSEGNA	Il personale addetto provvede a gestire la consegna dei referti e di eventuali supporti iconografici
RICERCHE e STATISTICHE	Estrazione di dati ai fini clinici o amministrativo-gestionali, con possibilità di export.
RENDICONTAZIONE	Normalmente vengono gestite rendicontazioni per i pazienti esterni (che vanno rimborsati dalla Regione) e per i pazienti interni (gestiti a livello di centro di costo o in base ai drg).

L'esigenza dell'evoluzione tecnologica nel sistema sanitario.

L'informatica è il fulcro dell’ accrescimento dei Dipartimenti di Radiologia e grazie al progresso tecnologico si assiste allo sviluppo di metodiche basate sull'impiego del computer che hanno rivoluzionato il volto della diagnostica per immagini sostituendo di fatto la Radiologia analogica. Il successo delle tecniche digitali ha spinto la ricerca tecnologica all'obiettivo di digitalizzare tutte le modalità diagnostiche dominate fino a quel momento dalle tecniche convenzionali.
Alla radiologia computerizzata si doveva abbinare la filosofia dei sistemi PACS (archiviazione delle immagini) ed inoltre, altra importante esigenza da soddisfare è quella di avere un sistema informativo integrato e completo che sia modulare e standard, il RIS.

I sistemi RIS e PACS.

L’avvento dell’imaging diagnostico digitale e l’introduzione dei computer nella pratica clinica hanno indotto nel 1983 l’ACR, American College of Radiology, e la NEMA, National Electrical Manufacturers Association, a riunirsi per sviluppare uno standard che rendesse fruibili le immagini radiologiche attraverso il sistema informatico, indipendentemente dal tipo di metodica di acquisizione, e che facilitasse lo sviluppo e l’estensione di sistemi di gestione delle immagini biomediche, mettendo in comunicazione diversi PACS.
I sistemi integrati HIS-RIS-PACS sono uno strumento di integrazione efficiente che permette di avere a disposizione tutte le immagini, di gestire i dati del paziente e di farne un’analisi quantitativa:

• l’HIS, Hospital Information System, gestisce le informazioni comuni per tutte le attività dell’Ospedale, accettazione/dimissione paziente, archivi per le codifiche comuni, gestione della cartella clinica, gestione della scheda di dimissione ospedaliera, statistiche di attività, gestione dei magazzini, ecc.
  
• il RIS, Radiological Information System, ha la funzione di provvedere alla raccolta, alla gestione ed alla distribuzione delle informazioni prodotte nel Reparto di Radiologia:prenotazione-accettazione-esecuzione esame, refertazione esami ed archiviazione referti, statistiche su carichi di lavoro, ecc.
  
• il PACS, Picture Archiving and Communication System, consiste in un sistema computerizzato per l'archiviazione digitale delle immagini radiologiche e la loro trasmissione e visualizzazione su workstation dedicate, collegate mediante rete informatica, cosicché al paziente, invece delle lastre, viene consegnato un CD-ROM contenente gli esami radiologici effettuati.

Questo Sistema si sviluppa su una rete dedicata che in termini di Hardware e Software, garantiscono affidabilità e sicurezza funzionale ed in continua evoluzione tecnologica.

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Ris Pacs

Una immagine di una PET visualizzata in un sistema PACS.

PACS è l'acronimo anglosassone di Picture archiving and communication system (Sistema di archiviazione e trasmissione di immagini) e consiste in un sistema hardware e software dedicato all'archiviazione, trasmissione, visualizzazione e stampa delle immagini diagnostiche digitali.
Un sistema PACS è normalmente composto da una parte di archiviazione, utilizzata per gestire dati e immagini e una di visualizzazione, che presenta l'immagine diagnostica su speciali monitor ad altissima risoluzione, sui quali è possibile effettuare la diagnosi; i sistemi PACS più evoluti permettono anche l'elaborazione dell'immagine, come per esempio le ricostruzioni 3D (un sistema che non preveda la visualizzazione dovrebbe essere chiamato ImageManager).
Una parte fondamentale ma non visibile dall'utente finale si occupa del colloquio con gli altri attori del flusso radiologico, utilizzando di solito i relativi profili IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) tramite lo standard HL7 (Health Level 7). In special modo, è fondamentale la sua integrazione con il sistema informatico radiologico o RIS (Radiology Information System), che rappresenta il software gestionale della Radiologia.

Immagini 

Le immagini sono ricevute e trasmesse nel formato definito da DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), che permette di inglobare e trattare anche testo (per esempio i referti) e documenti di vario genere, tra cui i PDF; i visualizzatori collegati sono in genere in grado di mostrare immagini e referti, ma anche di riconoscere i tipi di immagine e comportarsi di conseguenza: p.es. applicando determinati filtri di contrasto o mostrandole in un modo predefinito. I sistemi PACS, in origine creati per gestire le immagini generate dalle TAC, i primi sistemi diagnostici nati in digitale, oggi sono in grado di trattare tutte le immagini radiologiche digitali e, tramite speciali digitalizzatori, anche quelle create da modalità analogiche. Da notare che le immagini ricevute non devono essere modificate in alcun modo, per poter sempre risalire all'originale trasmesso dalla modalità; l'eventuale elaborazione viene registrata in aggiunta alle altre immagini. Di solito è ammessa una compressione senza perdita di dati (lossless) per diminuire lo spazio occupato su disco. Proprio per garantire che ogni immagine immagazzinata nel PACS sia effettivamente quella generata dalla modalità durante l'esame, spesso il PACS spedisce tutti gli oggetti DICOM ad un sistema di archiviazione legale.