Processo di refertazione
Il processo di refertazione parte dalla prenotazione o comunque dal
primo approccio alla struttura da parte del paziente per arrivare alla
chiusura amministrativa delle attività effettuate, e prevede le seguenti
fasi, informatizzate o meno a seconda del contesto ospedaliero:
PRENOTAZIONE
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Primo approccio dal paziente alla struttura,
spesso telefonico, consiste nell'identificare una disponibilità ai fini
dell'esecuzione degli esami prescritti. Potrebbe essere gestita da un CUP ed importata dal RIS (di solito tramite messaggi HL7) e tipicamente viene differenziata fra esterni (gestiti da segretarie) ed interni (gestiti da segretarie o da TSRM).
Le urgenze vengono gestite con priorità differenti a seconda del loro
grado. nei casi più avanzati, il RIS è in grado di stampare lettere di
conferma appuntamento o di spedire email per conoscenza al medico di
base. |
ACCETTAZIONE
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Il paziente si presenta di persona e viene
identificato dal personale della Radiologia, che provvede ad inserire
nel RIS i dati necessari alla rendicontazione e stampare se necessario
la modulistica richiesta. Alcuni RIS prevedono anche la gestione della
cassa. In questa fase, il RIS genera i riferimenti relativi all'esame,
che lo individueranno nell'archivio (es. numero dello studio) secondo il
protocollo DICOM. |
AGENDE DI SALA o WORK-LIST
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Importanti strumenti informatici utilizzati per la
produzione del programma giornaliero di sala o per verificare
l'attività del giorno. |
ESECUZIONE o ESPLETAMENTO
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Il personale in sala si accerta dell'identità del paziente e si occupa di inserire quesito clinico (TSRM)
e dati anamnestici (Medico esecutore o Specializzandi). In questa fase
possono venire registrati i componenti dello staff di esecuzione,
importante nel caso l'esame richieda mezzi di contrasto o altri farmaci. |
CONSUMO e MAGAZZINO
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Normalmente a cura dei TSRM,
in queste fasi vengono inseriti i dosaggi utilizzati per tarare la
modalità (ove abbia senso) e ci si occupa di scaricare (anche in forma
automatica, dipendente dagli esami eseguiti) il materiale dal magazzino.
Ove sia previsto, vengono registrati anche i dati di dose fornita al
paziente durante l'esame. |
REFERTAZIONE e TRASCRIZIONE
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I Radiologi, esaminando le immagini e consultando i
precedenti del paziente, effettuano la refertazione. La trascrizione
del referto può essere effettuata manualmente o con strumenti di
riconoscimento vocale dal Radiologo stesso oppure può essere dettata su
dittafoni analogici o digitali (in questo caso il file audio può essere
salvato dal RIS) e demandata alle Dattilografe o a sistemi di riconoscimento vocale
in differita. Tipicamente i referti vengono indicizzati per permettere
la ricerca con parole chiave e vi vengono associate codifiche
anatomopatologiche come l'ACR o l'ICD9CM. |
FIRMA e STAMPA
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Il Radiologo che ha effettuato l'indagine
diagnostica o un Radiologo di sua fiducia rivede il testo inserito e
provvede a validarlo con la firma autografa o con la firma digitale,
rendendolo disponibile alla consegna. In un sistema completo, il RIS
spedisce il testo del referto al PACS tramite un messaggio HL7 (ORU) oppure tramite file DICOM (SR). Il referto firmato resta l'unica copia opponibile a terzi. |
CONSEGNA
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Il personale addetto provvede a gestire la consegna dei referti e di eventuali supporti iconografici |
RICERCHE e STATISTICHE
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Estrazione di dati ai fini clinici o amministrativo-gestionali, con possibilità di export. |
RENDICONTAZIONE
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Normalmente vengono gestite rendicontazioni per i
pazienti esterni (che vanno rimborsati dalla Regione) e per i pazienti
interni (gestiti a livello di centro di costo o in base ai drg). |